El impacto de Ley de Salud Mental 26657

por el Prof. Dr. Néstor Ricardo Stingo, gentileza de la AAP, Prof. Marchant.

Desde su sanción  el 25/11/2010 la ley 26657,  ha instalado el debate de la Salud Mental, bienvenido sea. Con asombro observamos  que la Salud Mental parece  estar afuera del campo de la  medicina, pues se considera que un equipo interdisciplinario conformado por un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero y otras disciplinas o campos afines (antropólogo, sociólogo), con la presencia de un psicólogo,  pueden diagnosticar  y evaluar todas las enfermedades mentales. Hay que pensar  entonces que  se cometió un error involuntario, que es necesario corregir, si se consulta a las  dos Asociaciones que reúnen a los psiquiatras en la Argentina,  las mismas con su vasta experiencia,  pueden    ofrecer  las  opiniones  que  tienen respecto al trastorno mental y la mejor forma de planificar su terapéutica.
Hay una realidad de la cual nadie puede escapar ni desconocer cualesquiera sean  las teorías  e ideologías imperantes y es  que   todos los procesos mentales desde el trabajo y esfuerzo para realizar una ley como esta,  hasta  el pensamiento mas privado son el reflejo de  procesos biológicos del cerebro y  que cuando en el mismo se   producen alteraciones de las  interacciones neuronales,  surgen los trastornos psíquicos. 
No es lo mismo un psicólogo o un psiquiatra como parece querer el legislador, tienen formaciones distintas y competencias  diferentes, el  psiquiatra  es médico, su quehacer pertenece a la medicina, considera  al organismo como  un todo,  en el que interactúan los diferentes aparatos y órganos. Donde  el sustrato de la mente es el cerebro  y por eso  puede compartir   los postulados neurocientíficos de Eric  Kandel, (*) que le da un nuevo marco a la Psiquiatría:
Primer principio: todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro. El principio fundamental de este concepto es que aquello a lo que solemos referir como mente,  es un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro,   las acciones del cerebro están detrás no solo de las conductas motrices relativamente simples como caminar o comer, sino de todas las acciones cognitivas complejas como pensar, hablar, escribir, hacer  música o crear arte. En consecuencia los trastornos de la conducta,  característicos de los trastornos psíquicos,  son alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos casos en los que  es evidente que estas alteraciones tienen un origen ambiental.

Segundo principio: los genes y las proteínas que codifican, determinan en gran medida el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles de su funcionamiento.  Por ello los genes y sus combinaciones ejercen un gran control sobre la conducta.  La genética en uno de los principales factores que influyen en la aparición de las enfermedades mentales.

Tercer principio: las alteraciones genéticas no justifican por si sola toda la variedad de los trastornos psíquicos más importantes. Los factores sociales y del desarrollo también tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que las combinaciones de genes  afectan a la conducta social, el comportamiento y los factores sociales influyen sobres el cerebro al interaccionar con él para modificar la expresión genética y en consecuencia la función de las células nerviosas.

Cuarto principio las alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexión neuronal. Estos cambios no solo contribuyen al fundamento biológico de la individualidad sino que, al parecer son inducidas por los imprevistos sociales.

Quinto principio: cuando la psicoterapia o la asistencia psicológica son eficaces y producen cambios  en el comportamiento a lo largo del tiempo, cabe suponer que lo consiguen a través del aprendizaje, provocando cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales.
A medida que aumente la resolución de las técnicas de neuroimagen, debería ser posible llevar a cabo evaluaciones cuantitativas de los resultados de la psicoterapia.   

 

*Eric Kandel fue distinguido con el Premio Nobel de Medicina en el año 2000, junto a Arvid Carlsson y Paul Greengard. Es profesor y director del Centro de Neurobiología de la Universidad de Columbia. Entre otros reconocimientos, recibió la Medalla Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, el Premio Wolf, la Medalla Internacional Gairdner y el Premio Lasker. Desde 1974 es miembro de la Academia Nacional de ciencias de los Estados Unidos.  

Como todos saben al paradigma interdisciplinario del nuevo siglo, se ha asociado  el avance tecnológico que permite a las neurociencias tener un conocimiento del funcionamiento del cerebro y un enfoque mas amplio en el diagnóstico y la terapéutica de los trastornos psíquicos, razón por la cual los psiquiatras hace mas de 30 años en el Servicio de Admisión y el Servicio de Emergencia 1 del Hospital José T. Borda, que  intercambiamos las opiniones, los  conocimientos e interaccionamos  con  todos aquellos profesionales  que  desarrollan sus tareas en el  área de la Salud Mental; psicólogos, antropólogos, trabajadores sociales, sociólogos, terapistas ocupacionales, abogados y  enfermeros.  Destacamos que tenemos en claro que el eje de nuestro  accionar es la prevención del enfermar psíquico y nuestro centro es el enfermo  y la construcción social de su rehabilitación e integración para mejorar su calidad de vida.
Por tal motivo consideramos que los  nuevos paradigmas debería  operar sobre los siguientes ejes: en primer término y de crucial importancia: la experiencia clínica, que es el juicio y la habilidad que se adquiere a través de  la práctica, el desarrollo del conocimiento de las nuevas patologías, la necesidad de conocer guías  de evidencia y el manejo de banco de datos.      

Vivimos una época de grandes cambios sociales, tecnológicos y científicos, el  escenario que nos ofrece la sociedad es complejo, difícil y  lleno de tensiones. Las nuevas realidades plantean la necesidad de cambios,  nuevas conceptualizaciones, nuevos enfoques, con  modalidades diferentes en las  intervenciones  para dar respuestas  a las necesidades y exigencias sociales, esta ley aporta elementos superadores con respecto a algunos aspectos como los  Derechos Humanos,  pero adolece de fallas a nuestro entender que a continuación señalaremos en letra cursiva.

En el boletín oficial de la Republica Argentina nº 32041 del  viernes 3 de diciembre de 2010 se publicó la   Ley 26.657, denominada Derecho a la Protección de la Salud Mental, que  fue  sancionada el 25  de Noviembre  de 2010 y  Promulgada el 2 de Diciembre de 2010, derogándose  la Ley Nº 22.914.
La nueva Ley  Nacional  De Salud  Mental, consta de los siguientes capítulos
Capítulo I
Derechos y garantías
ARTICULO 1° — La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Se señala que en el año 2009, precisamente el 21 de Octubre se sancionó  y se promulgó  el  19 de Noviembre, la ley 26.529, donde quedaron establecidos los  Derechos del paciente, Historia clínica y Consentimiento informado, donde se resguarda los Derechos Humanos de todos los pacientes y se agrega la posibilidad de dejar Directivas Anticipadas, sobre la salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médico, preventivos o paliativos.    
ARTICULO 2° — Se consideran parte integrante de la presente ley los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental, adoptado por la Asamblea General en su resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14 de noviembre de 1990, y los Principios de Brasilia Rectores; para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, del 9 de noviembre de 1990, se consideran instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas.
Capítulo II
Definición
ARTICULO 3° — En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Al  reconocer a la Salud Mental como determinada por diferentes componentes , entre ellos la del  biológico, indudablemente se deberá aceptar que la presencia del médico es imprescindible para  diagnosticar,  realizar diagnósticos diferenciales,   evaluar la capacidad civil y penal de las personas afectadas de trastornos psíquicos  y para indicar terapéuticas entre ellas, las psicofarmacológica, que son de resorte exclusivo del médico.  
Como dice el Dr. Ricardo Risso, la Salud mental no es un proceso, es un estado que se puede perder
Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.
En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:
a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso;
b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona;
c) Elección o identidad sexual;
d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.
ARTICULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.
Sería importante que los servicios de Salud estuvieran diferenciados ya que son diferentes las problemáticas, los abordajes y las características de las patologías.

ARTICULO 5° — La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado.
El  diagnóstico es el arte o  acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Es el  primer paso para documentar los casos y organizar las experiencias clínicas, plantear el pronóstico y planificar las orientaciones o estrategias terapéuticas. Representa la fuente de conceptos que permite plantear una hipótesis o una teoría científica. El diagnóstico en psiquiatría utiliza la conceptualización en varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos. En el nivel más simple habla de los  signos o de los  síntomas que representan  un anormalidad específica y  que permite distinguir de la Salud mental. 
El nivel siguiente, aparecen los  síndromes que son agrupamientos o conjunto de síntomas que incluye muchos procesos, específicos y diferentes que pueden estar implicados en la producción del trastorno.
El tercer nivel, conformado por las entidades nosológicas, se establece cuando se dispone de una prueba importante de la presencia de un proceso patológico o trastorno mental y se conoce su etiopatogenia.
Primero se describe el cuadro clínico, debe incluir características sociales o demográficas, edad del paciente en el momento de la manifestación y los factores que lo precipitaron, los datos epidemiológicos,  características y antecedentes personales y familiares, estudios de laboratorio y de neuroimagenes.
El Diagnóstico, como puede observarse,  es el  juicio clínico que nos permite conocer,   comprender, explicar, analizar e interpretar,  implicando  un pronóstico sobre la evolución de la enfermedad, que a veces nos faculta, para inferir en  una persona   la posibilidad de producir un  daño a si mismo o a terceros, también determinar  la capacidad o la  incapacidad en un momento evolutivo de la enfermedad,  así como las probabilidades de implementar estrategias  terapéuticas.
En el artículo no se aclara quienes son los integrantes de la a evaluación interdisciplinaria.
Capítulo III
Ámbito de aplicación
ARTICULO 6° — Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.
Capítulo IV
Derechos de las personas con padecimiento mental
ARTICULO 7° — El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos:
a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud;
b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia;
c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos;
d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria;
e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe;
f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso;
g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas;
h) Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión;
i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado;
j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales;
k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades;
l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación;
m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente;
n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;
o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados;
p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados.

Como se puede apreciar el texto legal marca en forma excelente y  taxativamente los derechos de los enfermos mentales, aunque deja sin contemplar, por ejemplo  el derecho a no recibir palabras negligentemente dichas. Las palabras pueden producir en ocasiones, mas daño que la administración de un psicofármaco. Los pacientes tienen  el derecho   de recibir en el  proceso psicoterapéutico palabras con sentido terapéutico apuntando a la curación.
Coincidiendo con Alfredo J. Kraut,  quien considera,  en su libro Responsabilidad Civil De Los Psiquiatras,  que  el deber del profesional de la salud mental es de hablar con el debido cuidado,  ya que el proceso terapéutico se realiza a través de la palabra, y debe tener  en cuenta el anhelo del paciente de recibir palabras con el mayor  sentido terapéutico. Las palabras utilizadas de modo imprudente e inapropiado  afectan la relación terapéutica y puede configurar según los casos un error profesional por el que tendrá que responder por haber empleado inadecuadamente una técnica.
En el caso de los tratamientos en salud mental las palabras constituyen un acto verbal específico, en cuanto que son instrumentos terapéuticos. Corresponde analizar la incidencia de su acción   en el tratamiento y el valor y poder que tienen en relación con el paciente, al que las palabras suelen impactar de un modo especial. De ahí la necesidad que el terapeuta deba manejar su discurso con cuidado, respeto  y diligencia. 

En cuanto a la inmodificabilidad de los padecimientos mentales no se lo puede designar como un derecho, ningún padecimiento mental es inmodificable,  puede haber variaciones, pero hay enfermedades y/o padecimientos  que pueden ser crónicos, irreversibles, e inmodificables,   todos dependen de la evolución de la entidad nosológica, de la terapéutica implementada  y de los avances científicos. 

 

Para conocimiento del legislador en nuestro país, los pacientes  internados en los Hospitales Psiquiátricos no son  sometidos a trabajos forzados. La actividad de los profesionales se rige por las Declaraciones aprobados  por la Asociación Mundial de Psiquiatría sobre las normas éticas para la práctica de la psiquiatría realizadas en Hawai en 1977, actualizada en Viena en 1983 y en Madrid en 1996,   con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica.
Capítulo V
Modalidad de abordaje
ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.

 

El equipo  interdisciplinario en salud mental es  el conjunto de profesionales (psicólogo, psiquiatra, trabajador social, enfermero, terapistas ocupacionales, musicoterapéutas y  sociólogos, entre otros)  que interaccionan buscando un espacio de confluencia y un código común para operar sobre un individuo o grupo con trastornos psíquicos o en situación de crisis.
Se debe tomar en consideración que los miembros del equipo  de  salud mental provienen de distintas disciplinas, con formaciones diferentes  y ámbitos de estudio diverso que pueden generar conflictos relacionados con el rol profesional, la definición clara y precisa de las pertinencias e incumbencias,  puede ser preventiva de esas problemáticas.
La complejidad del avance de las ciencias en el mundo moderno nos ha conducido a un mejor posicionamiento frente a la lucha por la salud, pero también nos ha enfrentado a la circunstancia que la magnitud de los conocimientos  médicos y psicológicos y su rápida renovación son inabarcables  para un individuo aislado lo que ha dado origen a las especialidades.
Hoy sabemos que el ser humano constituye una compleja totalidad integrada por lo biológico, lo psicológico y lo social. Desde la óptica de la especialización  se fragmenta la persona enferma, si bien es cierto que en cada espacio disciplinario que profundiza el conocimiento, pero se pierde necesariamente la concepción de totalidad.
A raíz de esta situación paradojal en la cual el progreso técnico y científico resulta un avance que por su misma naturaleza complica y dificulta el conocimiento de los fenómenos que intenta aclarar y resolver, el paradigma de la interdisciplina podría acercar una solución si los roles se encuentran claros y definidos.
Se hace evidente que la atención en el campo de la salud mental debe ser brindada por un equipo constituido por diversos profesionales médicos psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores  sociales, antropólogos, sociólogos y psicopedagogos, cada uno de los cuales a raíz de su especialización, domina un espacio disciplinar. 
Cada equipo tendrá características  propias y específicas según el nivel de atención en el que se desempeñe e incluso algunos pueden formarse para resolver una situación particular, sin que tengan una continuidad temporal, para volver a conformarse cuando vuelva a presentarse otra circunstancia de igual naturaleza.
El criterio interdisciplinario se fundamenta en intercambios, interacciones y síntesis de conocimientos integrados. La interacción es la  relación personal entre individuos a través de la cual sus comportamientos están sometidos a una influencia recíproca, por la cual cada individuo modifica su forma de actuar en relación a las reacciones del otro, pero como pertenecen a disciplinas distintas, los legisladores deberían  tener presente, que   nunca pueden  intercambiarse entre si. Lamentablemente la ley no define el rol de cada integrante del equipo interdisciplinario.
Lo que los identifica es que todos   mantienen un vínculo común que es la intencionalidad terapéutica, pero las teorías y las técnicas son diferentes y no pueden intercambiarse. 

 

“Todo ello evidencia una clara toma de posición que busca desarticular la prevalencia de la profesión médica en la materia. Mas, ante la falta de deslinde de los aspectos que cabe encomendar a cada una de las áreas mencionadas por la ley, es dable preguntarse si ha mediado una adecuada valoración de los ámbitos de incumbencia propios de cada una las dichas disciplinas comprometidas”
La nueva ley 26657 de Salud Mental   Por Irene Hooft y Julio C. Rivera JA / Doctrina  25 de mayo de 2011

 

 

ARTICULO 9° — El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.
El dar preferencia a la atención ambulatoria, teniendo en consideración la internación como último recurso para los casos graves,  posibilita que las instituciones planifiquen su atención dando prioridad a las consultas externas en sus diferentes modalidades.
ARTICULO 10. — Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las únicas excepciones y garantías establecidas en la presente ley.
Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la información a través de medios y tecnologías adecuadas para su comprensión.
ARTICULO 11. — La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.
En este artículo,  con gran acierto,  el texto jurídico procura el logro de acciones para favorecer la inclusión laboral, social y de atención  de los enfermos mentales,  creando la atención domiciliaria supervisada, casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales como clubes y hogares y familias sustitutas. Estos aspectos también son promovidos por las leyes que preceden a la actual, aunque lamentablemente hasta la fecha sin mayores resultados. Esperemos que sea el punto de partida de una modificación actualizada de la atención en Salud Mental. 

El gobierno de la ciudad de Buenos Aires a creado un El Programa de Externación Asistida para la Inserción Social- PREASIS- que  tiene como objeto promover la inserción comunitaria y laboral de los pacientes en situación de alta médica de los Hospitales de la Red de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. ( artículo 15º de la Ley Nº 448) El Programa esta enfocado  en la restitución y prevención de los derechos vulnerados de los pacientes y sus  dispositivos  apuntan a una salida articulada y planificada en el proceso de la reinserción social de las personas
Dirección: Av. Amancio Alcorta 1402- Edificio Olivera 1º piso
Tel.:4304-0209/0337/0380/6774/7019

 

 

ARTICULO 12. — La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

Es el médico psiquiatra quien esta capacitado para  evaluar a un paciente y  determinar si necesita medicación psicofarmacológica, el psicólogo, el trabajador social, el terapista ocupacional no poseen los conocimientos del organismo o el cuerpo humano,  como para indicar o no  la administración de un psicofármaco. Para conocimiento de los legisladores,   es necesario estudiar psicofarmacología para poder implementar racionalmente la mencionada terapéutica.
La época del chaleco químico, es decir el bloqueo químico de las conductas emocionales  ha pasado, hoy la psicofarmacología esta marcada por  los conocimientos de la psiconeurobiología molecular y genética.  Hoy los psicofármacos actúan y regulan  los neurotransmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina, adrenalina, histamina y ácido gammaaminobutírico)    y éstos a su vez  actúan sobre las proteínas que modulan la transcripción genética nuclear, produciendo cambios neuronales estables en el tiempo.
Para indicar o administrar  un psicofármaco se debe conocer desde el punto de vista de la farmacología clásica, la farmacodinamia, (que es el estudio fisiológico y bioquímico de los efectos que produce el fármaco en los sitios donde actúa), la farmacocinética (que es el estudio de los procesos de absorción, distribución , metabolismo y excreción del fármaco, la concentración del psicofármaco a nivel del receptor) y la biodisponibilidad (que es la cantidad de droga que puede ser absorbida y llega a la circulación general)  y hoy se agrega los nuevos conceptos desarrollados por la biología molecular como son la transducción neuroquímica, (que es el proceso de unión del neurotransmisor –primer mensajero – con el receptor . que  tiene por objetivo la transmisión de la información) , las biomembranas , la transcripción genética, ( que consiste en la síntesis de ARN, a partir de los moldes del ADN, )   la neuroplasticidad neuronal (que es habilidad de la neurona para aprender y adaptarse), la  vida media (tiempo requerido para que la concentración de una droga disminuya a la mitad),  las interacciones farmacocinéticas,  que se refieren a la habilidad de una droga en afectar la absorción , la distribución,  el metabolismo y la eliminación de otra. Se deben reconocer los efectos colaterales que son efectos nocivos producidos por dosis terapéuticas,  que dependen de la interacción entre el psicofármaco, el paciente y los trastornos psíquicos que padece. Estos son los conocimientos que deberían tener el equipo interdisciplinario para evaluar un paciente que presenta un cuadro psicopatológico y que necesita medicación y estos conocimientos solo son competencia del médico.
El metabolismo cerebral solo es posible conocerlo,   a través del estudio de la tomografía positrónica, de la emisión de fotones o por la resonancia magnética espectroscópica o funcional,  que no es ciencia fisión, es una realidad, que hace necesario,   la presencia de un psiquiatra, quien debe ser responsable de  interpretar y compatibilizar los resultados con los cuadros clínicos.
Al planificar un tratamiento psicofarmacológico el médico psiquiatra asistencial   evalúa la ecuación riesgo/beneficio, pues  debe conocer la eficacia terapéutica y las contraindicaciones del  uso de los fármacos, como son las enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas, entre otras. La decisión se toma con fines exclusivamente terapéuticos, no los indica como forma de castigo ni  por comodidad para nadie. Es incomprensible que el legislador exprese que se puede administrar la medicación como forma de castigo, por conveniencia de terceros o para suplir la necesidad de acompañamiento o cuidados especiales.  En el análisis final la experiencia, la ética y el juicio clínico son la base para tomar una decisión acertada.

Capítulo VI
Del equipo interdisciplinario
ARTICULO 13. — Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar políticas específicas.
En este artículo no se aclara cual es el tipo de servicio o institución a que se refiere, pues desde siempre  se acepta que  cada profesional puede asumir la responsabilidad de acuerdo a su disciplina.

Capítulo VII
Internaciones
ARTICULO 14. — La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.

Se confunde la indicación de  internación con una reclusión, e intenta  privar  a los pacientes de una indicación terapéutica orientada a la  protección personal y/o familiar, ante las conductas riesgosas.

ARTICULO 15. — La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes.

Con acertado criterio se indica que las internaciones deben ser lo mas breve posible, lo que no  se aclara cual es la conducta que se debe seguir si los Criterios terapéuticos no coinciden, quien es el responsable de tomar la decisión final,  ante la divergencia de opiniones. En cuanto al  registro en la historia clínica,   debe adaptarse a la  gravedad del  cuadro clínico psicopatológico  que presente el paciente.

ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;

Lamentablemente en este artículo el legislador  comete el error de igualar dos profesiones, una de grado , el psicólogo y una de postgrado como el médico psiquiatra, que a su vez son   diferentes, como si el médico psiquiatra pudiese reemplazar al psicólogo, para lo cual no esta preparado o que el psicólogo tome el lugar de decisión del médico psiquiatra para el cual no fue formado ni  capacitado.   
El psicólogo carece de la formación para plantear diagnóstico diferenciales de patología general, es sabido que  muchas enfermedades clínicas, infecciosas o  de tipo metabólico  dan síntomas psicopatológicos al igual que las  enfermedades neurológicas. Las situaciones que pueden llegar a producir,  son  errores de diagnóstico por desconocimiento y capacidad para valorar distintos signos y síntomas de la patología mental orgánica o sistémica. Restándoles a los pacientes  posibilidades de curación.
La presencia de un médico psiquiatra posibilita la realización de diagnósticos diferenciales de las  manifestaciones psiquiátricas de los principales problemas neurológicos: las  manifestaciones psicopatológicas, de las epilepsias, en las demencias, en pacientes con movimientos anormales, en los tumores cerebrales, en los traumatismos encéfalo craneales, en los accidentes cerebro-vasculares, en las enfermedades desmielizantes, en las malformaciones óseas y neuropatías congénitas, en las enfermedades infecciosas específicas (sífilis, HIV), en intoxicación con fármacos, en trastornos endocrinos (enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipoglucemia, alteraciones pospuerperales y menopáusicas). Como puede observarse el médico psiquiatra se encuentra capacitado para emitir un diagnóstico, integrando conocimientos biológicos, psicológicos y sociales.

b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;
c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

En este inciso se comete el error de considerar que los medicamentos, se referirá a los psicofármacos,  le hacen  perder la lucidez a los pacientes, este es un error conceptual y seguramente por desconocimiento de la disciplina médica,  probablemente el trastorno de la conciencia, es decir la pérdida de lucidez, es un  síntoma de  la enfermedad y  se hallaba presente antes de suministrarle la medicación.

ARTICULO 17. — En los casos en que la persona no estuviese acompañada por familiares o se desconociese su identidad, la institución que realiza la internación, en colaboración con los organismos públicos que correspondan, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible. La institución debe brindar colaboración a los requerimientos de información que solicite el órgano de revisión que se crea en el artículo 38 de la presente ley.
ARTICULO 18. — La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. En todos los casos en que las internaciones voluntarias se prolonguen por más de SESENTA (60) días corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al órgano de revisión creado en el artículo 38 y al juez. El juez debe evaluar, en un plazo no mayor de CINCO (5) días de ser notificado, si la internación continúa teniendo carácter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria, con los requisitos y garantías establecidos para esta última situación. En caso de que la prolongación de la internación fuese por problemáticas de orden social, el juez deberá ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos específicos y la externación a la mayor brevedad posible, comunicando dicha situación al órgano de revisión creado por esta ley.
Él abandono de la internación por decisión del paciente podría  traer aparejados problemas médicos y  de responsabilidad del mismo, sobre todo en casos de pacientes con trastornos por abuso de sustancias o trastornos de graves de la personalidad,  que pueden decidir el ingreso y el egreso de un establecimiento de acuerdo a sus deseos con la consiguiente aparición de conductas riesgosas, ante una  externación anticipada y sin participación del equipo asistencial. 
La ley señala con buen tino que el juez,  ordenará al órgano administrativo correspondiente la necesidad de resolver los problemas sociales que impiden la externación, sería importante también que obligara a una planificación social.

ARTICULO 19. — El consentimiento obtenido o mantenido con dolo, debidamente comprobado por autoridad judicial, o el incumplimiento de la obligación de informar establecida en los capítulos VII y VIII de la presente ley, harán pasible al profesional responsable y al director de la institución de las acciones civiles y penales que correspondan.
ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:
El texto del artículo se refiere al  equipo de salud, el cual  debe diagnosticar una situación donde el paciente  pueda provocarse daños a si mismo o a  terceras personas  
a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

En este artículo se vuelve a cometer el mismo error que el artículo 16,  como si el Psiquiatra y el Psicólogo pudieran cumplir las mismas funciones. El psicólogo por si solo, o con otro integrante del equipo interdisciplinario  no puede realizar una evaluación, ni efectuar un diagnóstico interdisciplinario e integral y determinar los motivos que justifican la internación, sin la presencia de un médico psiquiatra.
En numerosos cuadros psicopatológicos, es decir pacientes con una enfermedad mental, el diagnóstico  es posible a través de las  técnicas de neuroimagen estructural (tomografía computarizada o resonancia magnética), que se solicitan  en la práctica asistencial cuando hay una  alteración neurológica focal, un estudio electroencefalográfico  alterado, cuando la etiología permanece desconocida de un  estado confusional, de un  primer episodio psicótico, de  trastornos motores, de - anorexia nerviosa, de una   catatonía prolongada, de un primer episodio afectivo después de los 50 años, de un  cambio de personalidad después de los 50 años, de  dependencia de alcohol, de antecedentes de traumatismo craneoencefálico, cuando hay   antecedentes de convulsiones y cuando se detecta  deterioro cognoscitivo  durante la exploración psicopatológica (Tratado de Psiquiatría de Hales y Yudofsky). Estos estudios conjuntamente con  pruebas de laboratorio, permiten al médico psiquiatra detectar, confirmar o descartar diagnósticos,  es decir la presencia de entidades nosológicas o alteraciones psicopatológicas o trastornos psíquicos, presentes en el campo de la Salud Mental.
b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;
c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

ARTICULO 21. — La internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de DIEZ (10) horas al juez competente y al órgano de revisión, debiendo agregarse a las CUARENTA Y OCHO (48) horas como máximo todas las constancias previstas en el artículo 20. El juez en un plazo máximo de TRES (3) días corridos de notificado debe:
a) Autorizar, si evalúa que están dadas las causales previstas por esta ley;
b) Requerir informes ampliatorios de los profesionales tratantes o indicar peritajes externos, siempre que no perjudiquen la evolución del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos necesarios que justifiquen la medida extrema de la internación involuntaria y/o;
c) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internación involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externación de forma inmediata.
El juez sólo puede ordenar por sí mismo una internación involuntaria cuando, cumplidos los requisitos establecidos en el artículo 20, el servicio de salud responsable de la cobertura se negase a realizarla.
Pensando en la práctica asistencial actual, el plazo de notificación obligatoria de 10 horas, parece exagerada, nuestro país no se caracteriza por la celeridad administrativa,  tal vez el texto legal,  debería tener el agregado, cuando se informatice el sistema y exista una red sanitaria-judicial. 

ARTICULO 22. — La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento.
Acertadamente la ley dispone la presencia de un abogado que puede defender a los pacientes internados involuntariamente, quien podrá pedir la externación poniéndose de acuerdo con el equipo interdisciplinario, que es el  que tiene conocimiento de la patología que presenta el paciente.
“Dicha iniciativa luego fue receptada desde el plano institucional y así inmediatamente plasmada en la Resolución DGN. N° 1728/10 (14/12/2010), según la cual se resolvió: “Establecer que la designación del abogado proporcionado por el Estado al que alude el art. 22 de la Ley N° 26.657 recaiga en los Señores Curadores Públicos”. ( Pilar María Pinto Kramer y Juan Pablo Olmo)
En la práctica asistencial se observa un desencuentro entre el equipo interdisciplinario y el abogado defensor, por entrar en colisión el criterio jurídico y el criterio interdisciplinario.

ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.
Con  tino y prudencia el legislador a colocado en manos del equipo de salud la facultad de otorgar el alta, los permisos de salida o externaciones por traslados,  sin necesidad de recurrir a la autorización del poder judicial. 

ARTICULO 24. — Habiendo autorizado la internación involuntaria, el juez debe solicitar informes con una periodicidad no mayor a TREINTA (30) días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la continuidad de dicha medida, y podrá en cualquier momento disponer su inmediata externación.
Si transcurridos los primeros NOVENTA (90) días y luego del tercer informe continuase la internación involuntaria, el juez deberá pedir al órgano de revisión que designe un equipo interdisciplinario que no haya intervenido hasta el momento, y en lo posible independiente del servicio asistencial interviniente, a fin de obtener una nueva evaluación. En caso de diferencia de criterio, optará siempre por la que menos restrinja la libertad de la persona internada.
ARTICULO 25. — Transcurridos los primeros SIETE (7) días en el caso de internaciones involuntarias, el juez, dará parte al órgano de revisión que se crea en el artículo 38 de la presente ley.
Se destaca que tal Órgano de revisión no se ha creado, por lo tanto se desconoce la capacidad que tendrá para la resolución efectiva de las situaciones que se plantean como la resolución de casos sociales y la creación de instituciones. 

ARTICULO 26. — En caso de internación de personas menores de edad o declaradas incapaces, se debe proceder de acuerdo a lo establecido por los artículos 20, 21, 22, 23, 24 y 25 de la presente ley. En el caso de niños, niñas y adolescentes, además se procederá de acuerdo a la normativa nacional e internacional de protección integral de derechos.
ARTICULO 27. — Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos.

Conocemos las falencias que presentan los Hospitales en general, al que no escapan los   monovalentes, no creemos que la solución sea el cierre o  la prohibición de la creación de instituciones psiquiatritas públicas o privadas monovalentes. Los Hospitales   fueron, son y  serán  efectivos en las terapéuticas  y en  la formación de nuevos profesionales. Se considera conveniente la disminución del número de pacientes y su  remodelación, para adaptarse a las nuevas terapéuticas.  Su desaparición posiblemente genere condiciones  desfavorables que pondrán  en peligro los derechos de los pacientes mas necesitados.
Los hospitales monovalentes de cualquier especialidad cuentan con algunas ventajas en relación a la asistencia   ya que son espacios donde se pueden nuclear,  múltiples profesionales, con pluralidad de pensamientos y  diferentes enfoques teóricos que se pueden a la  aplicar    a la   terapéutica. 
ARTICULO 28. — Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto con discriminatorio en los términos de la ley 23.592.
El cuerpo del artículo asevera que las internaciones deben realizarse en hospitales generales, para lo cual deben estar preparados para este tipo de pacientes, es decir que debe contar los recursos necesarios, infraestructura y personal. En el actual estado de los hospitales que pertenecen a la órbita de la Ciudad Autónoma  de Buenos Aires, no se considera factible que pueda disponer de los recursos económicos necesarios en el corto plazo.  
ARTICULO 29. — A los efectos de garantizar los derechos humanos de las personas en su relación con los servicios de salud mental, los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo de salud son responsables de informar al órgano de revisión creado por la presente ley y al juez competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limitación indebida de su autonomía. La sola comunicación a un superior jerárquico dentro de la institución no relevará al equipo de salud de tal responsabilidad si la situación irregular persistiera. Dicho procedimiento se podrá realizar bajo reserva de identidad y contará con las garantías debidas del resguardo a su fuente laboral y no será considerado como violación al secreto profesional.

Las instituciones y los profesionales integrantes de los equipos de salud mental parece que han generado en los legisladores la sospecha de que se realiza  un trato indigno  o inhumano a los pacientes psiquiátricos,     

Debe promoverse la difusión y el conocimiento de los principios, derechos y garantías reconocidos y las responsabilidades establecidas en la presente ley a todos los integrantes de los equipos de salud, dentro de un lapso de NOVENTA (90) días de la sanción de la presente ley, y al momento del ingreso de cada uno de los trabajadores al sistema.
Capítulo VIII
Derivaciones
ARTICULO 30. — Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen fuera del ámbito comunitario donde vive la persona sólo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contención social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompañante del entorno familiar o afectivo de la persona. Si se trata de derivaciones con internación, debe procederse del modo establecido en el Capítulo VII de la presente ley. Tanto el servicio o institución de procedencia como el servicio o institución de destino, están obligados a informar dicha derivación al Órgano de Revisión, cuando no hubiese consentimiento de la persona.
Capítulo IX
Autoridad de Aplicación
ARTICULO 31. — El Ministerio de Salud de la Nación es la Autoridad de Aplicación de la presente ley, a partir del área específica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los principios establecidos.
ARTICULO 32. — En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
El contenido de este artículo merece la aprobación total del ámbito de la Salud Mental, por primera vez se establecen las probabilidades de tener recursos genuinos para la puesta en marcha de los programas necesarios para paliar los desajustes que siempre ha padecido esta área de la salud.
ARTICULO 33. — La Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actualización para profesionales, en particular para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental en todo el país.
ARTICULO 34. — La Autoridad de Aplicación debe promover, en consulta con la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación y con la colaboración de las jurisdicciones, el desarrollo de estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental públicos y privados.
ARTICULO 35. — Dentro de los CIENTO OCHENTA (180) días corridos de la sanción de la presente ley, la Autoridad de Aplicación debe realizar un censo nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado para relevar la situación de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo, tiempo de internación, existencia o no de consentimiento, situación judicial, situación social y familiar, y otros datos que considere relevantes. Dicho censo debe reiterarse con una periodicidad máxima de DOS (2) años y se debe promover la participación y colaboración de las jurisdicciones para su realización.
En este artículo se dispone la realización de un atinado y oportuno  censo de los pacientes psiquiátricos, su resultado  constituye un aporte fundamental para la realización de planes y programas de Salud Mental.

ARTICULO 36. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación con los ministerios de Educación, Desarrollo Social y Trabajo, Empleo y Seguridad Social, debe desarrollar planes de prevención en salud mental y planes específicos de inserción socio-laboral para personas con padecimiento mental. Dichos planes, así como todo el desarrollo de la política en salud mental, deberá contener mecanismos claros y eficientes de participación comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.

ARTICULO 37. — La Autoridad de Aplicación, en coordinación con la Superintendencia de Servicios de Salud, debe promover la adecuación de la cobertura en salud mental de las obras sociales a los principios establecidos en la presente ley, en un plazo no mayor a los NOVENTA (90) días corridos a partir de la sanción de la presente.
Capítulo X
Órgano de Revisión
ARTICULO 38. — Créase en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa el Órgano de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental.
Se burocratiza el sistema, creando un Órgano de Revisión, ante la duda que despiertan las diferentes instancias institucionales

ARTICULO 39. — El Órgano de Revisión debe ser multidisciplinario, y estará integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos.
Uno se pregunta si es necesario la creación de un órgano de estas características,  conformados con tantos integrantes, el peligro es la  burocratización del sistema. No menciona la presencia en el órgano Multidisciplinario de los  integrantes de las Asociaciones de Psiquiatría
ARTICULO 40. — Son funciones del Órgano de Revisión:
a) Requerir información a las instituciones públicas y privadas que permita evaluar las condiciones en que se realizan los tratamientos;
b) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de internación por razones de salud mental, en el ámbito público y privado;
c) Evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen más del tiempo mínimo necesario, pudiendo realizar las denuncias pertinentes en caso de irregularidades y eventualmente, apelar las decisiones del juez;
d) Controlar que las derivaciones que se realizan fuera del ámbito comunitario cumplan con los requisitos y condiciones establecidos en el artículo 30 de la presente ley;
e) Informar a la Autoridad de Aplicación periódicamente sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes;
f) Requerir la intervención judicial ante situaciones irregulares;
g) Hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada jurisdicción evalúe y sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades;
h) Realizar recomendaciones a la Autoridad de Aplicación;
i) Realizar propuestas de modificación a la legislación en salud mental tendientes a garantizar los derechos humanos;
j) Promover y colaborar para la creación de órganos de revisión en cada una de las jurisdicciones, sosteniendo espacios de intercambio, capacitación y coordinación, a efectos del cumplimiento eficiente de sus funciones;
k) Controlar el cumplimiento de la presente ley, en particular en lo atinente al resguardo de los derechos humanos de los usuarios del sistema de salud mental;
l) Velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaración de inhabilidad y durante la vigencia de dichas sentencias.
Capítulo XI
Convenios de cooperación con las provincias
ARTICULO 41. — El Estado nacional debe promover convenios con las jurisdicciones para garantizar el desarrollo de acciones conjuntas tendientes a implementar los principios expuestos en la presente ley. Dichos convenios incluirán:
a) Cooperación técnica, económica y financiera de la Nación para la implementación de la presente ley;
b) Cooperación para la realización de programas de capacitación permanente de los equipos de salud, con participación de las universidades;
c) Asesoramiento para la creación en cada una de las jurisdicciones de áreas específicas para la aplicación de políticas de salud mental, las que actuarán en coordinación con la Autoridad de Aplicación nacional de la presente ley.
Capítulo XII
Disposiciones complementarias
ARTICULO 42. — Incorpórase como artículo 152 ter del Código Civil:
Artículo 152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de TRES (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible.

NO define quienes son los profesionales que deben realizar las evaluaciones interdisciplinarias. Se considera que la misma debe estar integradas por Médicos Psiquiatras y otros profesionales del Campo de la Salud  Mental.
En la práctica los jueces solicitan que se especifique las limitaciones en las siguientes funciones y actos:
1.- Si  puede vivir solo,  2.-  si  puede cumplir con las indicaciones terapéuticas que se le efectúen, 3.- si  puede prestar consentimiento para prácticas o tratamientos que se le propongan, 4.-  si puede contraer matrimonio,  5.-  si puede ejercer por si /o con asistencia la patria potestad respecto de sus hijos menores o incapaces si los hubiere,  6.-  si  puede trasladarse solo por la vía pública, 7.-  si  conoce el valor del dinero,  8.-  si requiere supervisión y asistencia permanente para el desarrollo de su vida,  9.- si puede realizar una actividad laboral remunerada, 10.-   si puede cobrar y administrar un beneficio previsional  ó vender bienes, 11.- , si puede casarse, 12.- si puede efectuar compras o ventas que resulten necesarias para la satisfacción de sus necesidades básicas de subsistencia (alimentación, vestimenta, higiene, medicamentos, transporte y esparcimiento)
Los médicos psiquiatras no pueden contestar con fundamento científico a este tipo  de preguntas sobre las funciones y actos, si puede diagnosticar la enfermedad y debe ser el superior quien esta facultado  para evaluar la capacidad del paciente.
ARTICULO 43. — Sustituyese el artículo 482 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera:
Artículo 482: No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial.
Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.
A pedido de las personas enumeradas en el artículo 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la evaluación de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapacidad o inhabilidad.
La evaluación para privar de la libertad a una persona corresponde a un equipo interdisciplinario del servicio asistencial,  para luego aprobarlo los profesionales que pertenecen al ámbito judicial.
El texto de la ley no define riesgo cierto e inminente, se sobreentiende que se refiere a la posibilidad que la persona con certeza, de forma segura e indubitable se podrá producir daño a si mismo o a terceros y que  el episodio sucederá prontamente. Que sucede con los pacientes que presentan la posibilidad de conductas riesgosas latentes,  pero que las mismas no parecen llevarse a cabo o concretarse  en forma inmediata.    Tampoco en este artículo se define  como estará integrado el equipo interdisciplinario.
ARTICULO 44. — Derógase la Ley 22.914.
ARTICULO 45. — La presente ley es de orden público.
ARTICULO 46. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.
DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTICINCO DIAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL AÑO DOS MIL DIEZ.
— REGISTRADA BAJO EL Nº 26.657 —
JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

Una de las funciones mas importantes del conocimiento es reducir la incertidumbre y los errores de las acciones humanas, con el  deseo optimista de esclarecer dudas y modificar errores se transcribe  el pensamiento del neurofisiólogo Antonio Damasio, que en su libro “El error de Descartes”   expresa que “las operaciones mas refinadas de la mente no están separadas de las estructuras y el funcionamiento del organismo biológico, porque cerebro y cuerpo constituye un organismo indisociable integrados por circuitos,  reguladores bioquímicos y neurales que se relacionan con el ambiente como un conjunto y la actividad mental,  surge de esa interacción”.
No cabe duda que los continuos avances de las neurociencias propiciaran en los próximos años, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que constituyen la base teórica de la Psiquiatría  lo cual permitirá disponer de aproximaciones terapéuticas mas específicas y efectivas. La posibilidad de poder disponer de técnicas mas sofisticadas para ayudar a sanar un cerebro enfermo, el estudio sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias terapéuticas de base biológica, mediatizadas por psicofármacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de programar e iniciar procesos terapéuticos que le permitan reencontrarse con el equilibrio funcional perdido.
No estamos lejos de demostrar los diversos mecanismos neurobiológicos en que se sustenta la efectividad terapéutica de la psicoterapia  en sus múltiples formas o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes con trastornos psíquicos, posibilitando una mayor especificidad y efectividad en la implementación de estos tratamientos.  
Los datos aportados van dirigidos a expresar los avances de la psiquiatría en el conocimiento  del cerebro, su importancia en la génesis de los mecanismos de  la mente y el  rol del psiquiatra de acuerdo a su formación en los tiempos actuales. Esta  ley que sin duda es un avance dentro del campo de la Salud Mental, contiene errores que si se hubiese consultado a las Asociaciones Psiquiatricas,  se habrían evitado. 
Esta comentarios, deben ser complementados, con las observaciones y datos que probablemente  arroje  la implementación de la ley. 

 

Se agrega la posición de las Asociaciones Psiquiatricas Argentinas adheridas a la Asociación Mundial de Psiquiatría, que no fueron tenidas en cuenta al formular la ley.  
 “La Asamblea General de la Asociación Mundial De Psiquiatría, ha manifestado a través de diversas declaraciones y resoluciones que las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental. Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. Deben ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Hawai, revisadas y aprobadas por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Viena, en 1983 y en Madrid en 1996. La Asociación Mundial de Psiquiatría se adhiere a los principios generales expuestos en la Declaración de Hawai, que especifica con claridad los requisitos mínimos necesarios para cumplir con las normas éticas de la profesión psiquiátrica. La Declaración de Hawai establece que el objetivo de la psiquiatría es tratar las enfermedades mentales y propiciar la salud mental. Denuncia el abuso de la psiquiatría en todos los aspectos y destaca que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente, de acuerdo con los conocimientos científicos y principios éticos aceptados”.

 

                                                                  Dr. Nestor Ricardo Stingo
Prof. Dr. Néstor Ricardo Stingo- Médico Psiquiatra – Legista
Ex. Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del  Hospital José T. Borda
Ex. Docente del Departamento de Salud Mental de la UBA
 Ex Médico Forense    
Mail: nestorricardo.stingo@facebook.com

 

Bibliografía
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ANEXO I a la Resolución DGN N° *422 / 11 Guía de buenas prácticas en la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 Ministerio Público de la Defensa. Defensoría General de la Nación

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